Arthrose du genou : comprendre la maladie et toutes les options

Une arthrose n’est pas simplement un cartilage « usé »

L’arthrose du genou concerne l’ensemble de l’articulation. Le cartilage s’amincit, l’os sous-chondral se remodèle, des ostéophytes peuvent se former, la synoviale peut s’enflammer et les ménisques deviennent souvent dégénératifs. C’est pour cela qu’un traitement centré uniquement sur « le cartilage » explique mal la réalité clinique.

Le genou comprend trois compartiments : fémoro-tibial médial, fémoro-tibial latéral et fémoro-patellaire. Une arthrose limitée à un seul compartiment n’a pas les mêmes options qu’une atteinte diffuse. L’axe du membre — varus ou valgus — influence aussi la répartition des charges et peut être une partie du problème plutôt qu’une simple conséquence.

Enfin, l’intensité de la douleur n’est pas proportionnelle au pincement visible sur la radiographie. Certaines personnes ont une arthrose très avancée et restent actives ; d’autres sont fortement limitées avec des images moins spectaculaires. C’est une raison supplémentaire pour décider sur le patient et non sur l’image.

Radiographies en charge d’abord ; IRM seulement si elle répond à une question

Chez un patient avec symptômes typiques, des radiographies du genou en charge donnent souvent plus d’informations décisionnelles qu’une IRM : localisation du pincement, axe, ostéophytes, atteinte fémoro-patellaire et évolution par rapport aux clichés antérieurs.

L’IRM est utile lorsque le diagnostic est incertain, que l’on recherche une pathologie focale chez un patient plus jeune, une lésion traumatique, une ostéonécrose, une fracture d’insuffisance ou une autre cause non visible en radiographie. Dans une arthrose déjà évidente, elle retrouve très souvent des lésions méniscales et cartilagineuses attendues avec l’âge ; les traiter comme des problèmes indépendants peut mener à de mauvaises indications.

Un vrai blocage mécanique, un traumatisme récent ou une douleur atypique change évidemment le raisonnement. L’examen clinique reste essentiel pour distinguer douleur articulaire, instabilité, atteinte fémoro-patellaire, pathologie de hanche ou douleur projetée.

Le traitement conservateur doit chercher à rendre le genou utile

Le cœur du traitement est actif : renforcer le quadriceps, les fessiers et la chaîne postérieure, améliorer le contrôle du membre inférieur et conserver une activité cardiovasculaire. Le vélo, la marche adaptée, la natation et le renforcement progressif sont souvent beaucoup plus utiles qu’un repos prolongé.

Lorsque le poids participe aux contraintes, une diminution pondérale peut améliorer les symptômes. Les AINS peuvent être utiles si le terrain le permet. Les infiltrations de corticoïdes ont surtout un rôle à court terme ; l’acide hyaluronique reste discuté ; le PRP dispose de données intéressantes surtout dans les arthroses légères à modérées, avec une efficacité variable selon le produit et la dose.

L’objectif est simple : permettre au patient de reprendre suffisamment d’activité pour que son genou redevienne compatible avec la vie qu’il souhaite. Si ce niveau est atteint, il n’y a aucune raison de « passer à l’étape suivante » simplement parce qu’une radiographie est mauvaise.

Le piège fréquent : attribuer toute la douleur au ménisque

Chez les patients d’âge moyen, une fissure dégénérative du ménisque médial est extrêmement fréquente et fait souvent partie du processus arthrosique. L’IRM peut donc donner un nom très séduisant à une douleur qui vient en réalité du compartiment dans son ensemble.

La littérature est particulièrement solide sur ce point : la chirurgie arthroscopique des maladies dégénératives du genou n’apporte généralement pas de bénéfice cliniquement important par rapport à une prise en charge non chirurgicale. Cela ne concerne pas les mêmes situations qu’une anse de seau traumatique bloquée ou une lésion réparable chez un patient jeune.

Je privilégie la préservation méniscale lorsqu’une lésion a un potentiel raisonnable de cicatrisation. À l’inverse, multiplier les sutures dans un ménisque franchement dégénératif avec très faible potentiel biologique n’est pas nécessairement de la préservation ; cela peut être de l’acharnement.

Ostéotomie, prothèse partielle ou PTG : trois logiques différentes

Chez un patient relativement jeune et actif avec arthrose localisée associée à un trouble d’axe, une ostéotomie peut redistribuer les charges et préserver l’articulation native. Chez un patient bien sélectionné avec arthrose strictement unicompartimentale et ligaments fonctionnels, une prothèse partielle peut conserver davantage de structures du genou.

La prothèse totale de genou devient pertinente lorsque l’atteinte est plus diffuse ou que la situation ne se prête plus à une stratégie de préservation. Là encore, l’indication repose sur le retentissement réel et l’échec d’un traitement raisonnable, pas sur un grade radiologique isolé.

Une déformation majeure mérite une analyse de tout le membre. Lorsqu’une part importante du varus ou du valgus est extra-articulaire, il peut être incorrect de vouloir tout corriger à l’intérieur de l’articulation par la seule position des implants.

Les situations où l’IRM peut égarer la décision

Chez un patient d’âge moyen ou plus âgé, une IRM trouve très souvent une fissure méniscale ou des anomalies cartilagineuses. Ces constatations peuvent être vraies sans être la cause principale de la douleur. Une radiographie en charge et l’examen clinique répondent souvent mieux à la question « qu’est-ce qui limite ce genou ? ».

Ce qui fait choisir entre ostéotomie, prothèse partielle et PTG

La localisation de l’arthrose, l’axe du membre, l’état ligamentaire, l’âge fonctionnel et les attentes sont plus importants que l’étiquette générale « arthrose ». Une arthrose médiale isolée chez un patient actif n’a pas la même logique qu’une atteinte tricompartmentale avec déformation importante.